سارا صمدزاده · ۴ آبان ۱۴۰۵ · بازبینی علمی تأیید شده
انجی‌تیوب چیست؟
انجی‌تیوب (Nasogastric Tube) لوله‌ای باریک و نرم است که از راه بینی وارد حلق و مری می‌شود و تا معده می‌رسد. از این لوله برای رساندن غذا، مایعات و دارو به بیمارانی استفاده می‌شود که نمی‌توانند به‌طور ایمن و کافی از راه دهان غذا بخورند.
انجی‌تیوب در بسیاری از موقعیت‌ها جان بیمار را حفظ می‌کند، اما برای استفاده کوتاه‌مدت طراحی شده است. ماندن طولانی آن می‌تواند مشکلات تازه‌ای ایجاد کند و حتی روند بازگشت بلع طبیعی را کند کند.
چه کسانی به انجی‌تیوب نیاز دارند؟
انجی‌تیوب معمولاً برای بیمارانی گذاشته می‌شود که دچار اختلال بلع (دیسفاژی) هستند یا به هر دلیلی نمی‌توانند غذای کافی بخورند. شایع‌ترین موارد عبارت‌اند از:
- سکته مغزی و آسیب‌های مغزی
- بیماری‌های عصبی پیشرونده مانند پارکینسون، ALS و ام‌اس
- سرطان‌های سر و گردن و دوره پرتودرمانی
- بیماران بستری در ICU یا پس از جراحی‌های بزرگ
- نوزادان نارس و کودکانی که هنوز توانایی مکیدن و بلع کافی ندارند
انجی‌تیوب یک راه‌حل موقت است
در بیشتر راهنماهای بالینی، انجی‌تیوب برای تغذیه کوتاه‌مدت توصیه می‌شود، معمولاً تا حدود چهار تا شش هفته. اگر پیش‌بینی شود بیمار برای مدت طولانی‌تری نمی‌تواند از راه دهان تغذیه شود، تیم درمان معمولاً روش‌های جایگزین مانند گاستروستومی (PEG) را بررسی می‌کند.
مشکل اینجاست که در عمل، گاهی لوله ماه‌ها باقی می‌ماند. دلیلش می‌تواند پیگیری نشدن، نبود ارزیابی دوره‌ای بلع یا نگرانی خانواده از روش‌های دیگر باشد.
عوارض ماندن طولانی انجی‌تیوب
عوارض در بینی، سینوس و گوش
فشار مداوم لوله روی بافت بینی می‌تواند باعث زخم، خونریزی و در موارد شدید تخریب پره یا تیغه بینی شود. انسداد مسیر طبیعی ترشحات نیز خطر سینوزیت و عفونت گوش میانی را بالا می‌برد.
عوارض در حلق و مری
تماس طولانی لوله با حلق و مری ممکن است به تحریک، زخم و التهاب مری منجر شود. لوله همچنین دریچه بین مری و معده را نیمه‌باز نگه می‌دارد و برگشت اسید معده (رفلاکس) را بیشتر می‌کند.
خطر آسپیراسیون و ذات‌الریه
برخلاف تصور رایج، انجی‌تیوب از ورود مواد به ریه جلوگیری نمی‌کند. رفلاکس محتویات معده و تجمع ترشحات در حلق می‌تواند به ریه راه پیدا کند و ذات‌الریه آسپیراسیون ایجاد کند.
اثر بر خود عمل بلع
این بخش برای گفتاردرمانگران اهمیت ویژه‌ای دارد. شواهد علمی نشان می‌دهد مدت ماندن لوله و درست بودن جایگاه آن تعیین‌کننده است:
- در کوتاه‌مدت و با جایگذاری صحیح: مطالعات روی بیماران سکته مغزی نشان داده‌اند لوله‌ای که درست در جای خود قرار دارد، در کوتاه‌مدت معمولاً شدت اختلال بلع یا میزان آسپیراسیون را به‌طور معنادار افزایش نمی‌دهد. به همین دلیل وجود لوله مانع شروع ارزیابی و تمرین‌های بلع نیست.
- با جایگذاری نادرست: اگر لوله در حلق پیچ بخورد یا جابه‌جا شود، اختلال بلع به‌وضوح بدتر می‌شود و نفوذ غذا به راه هوایی افزایش پیدا می‌کند.
- در ماندن طولانی: در بیماران سالمندی که بیش از دو ماه با انجی‌تیوب تغذیه شده بودند، ارزیابی ویدئوفلوروسکوپی پس از برداشتن لوله، بهبود عملکرد بلع به‌ویژه در مرحله حلقی را نشان داد. یعنی ماندن طولانی لوله خود می‌تواند بخشی از مشکل بلع باشد.
سازوکارهایی که برای این اثر منفی در ماندن طولانی مطرح می‌شوند:
- کاهش حس حلق: حضور دائمی لوله ممکن است گیرنده‌های حسی حلق را کم‌حس کند و بیمار دیرتر به وجود غذا یا بزاق واکنش نشان دهد.
- کندی و تغییر الگوی بلع: مطالعات روی افراد سالم نشان داده‌اند وجود لوله، به‌ویژه لوله‌های قطورتر، زمان‌بندی مراحل بلع را کندتر می‌کند. در بیماران دچار دیسفاژی نیز باقی‌ماندن غذا در حلق بیشتر گزارش شده است.
- تحلیل عضلات بلع: وقتی عضلات دهان و حلق مدت طولانی استفاده نشوند، ضعیف می‌شوند و بازگشت به تغذیه دهانی سخت‌تر می‌شود.
- کاهش تعداد دفعات بلع: بیمار کمتر بزاق خود را قورت می‌دهد و ترشحات در حلق جمع می‌شوند.
پیام بالینی روشن است: انجی‌تیوب نباید دلیلی برای به تعویق انداختن گفتاردرمانی باشد، و هرچه زودتر بتوان آن را با خیال راحت برداشت یا با روش مناسب‌تر جایگزین کرد، بهتر است.
مشکلات فنی لوله
جابه‌جا شدن، بیرون آمدن ناخواسته (به‌خصوص در بیماران گیج یا بی‌قرار) و گرفتگی لوله شایع است. هر بار تعویض یا جاگذاری مجدد هم خطر قرارگیری اشتباه لوله را به همراه دارد.
بهداشت دهان
بیماری که از راه دهان غذا نمی‌خورد، معمولاً بهداشت دهان ضعیف‌تری دارد. تجمع باکتری در دهان همراه با آسپیراسیون بزاق، خطر عفونت ریه را بیشتر می‌کند.
پیامدهای روانی و اجتماعی
لوله‌ای که روی صورت دیده می‌شود ممکن است حس ناراحتی، خجالت و انزوا ایجاد کند. از دست دادن لذت غذا خوردن و حضور سر سفره خانواده نیز بر کیفیت زندگی اثر می‌گذارد.
در کودکان
در کودکان، تغذیه طولانی با لوله می‌تواند به بیزاری از تغذیه دهانی (Oral Aversion) و عقب‌ماندن مهارت‌های خوردن منجر شود، چون کودک فرصت‌های طبیعی تجربه مزه‌ها و بافت‌ها را از دست می‌دهد.
نقش گفتاردرمانگر
گفتاردرمانگر عضو اصلی تیم درمان در مدیریت اختلالات بلع است. هدف او فقط تصمیم‌گیری درباره زمان برداشتن لوله نیست، بلکه حفظ عملکرد بلع در دوره‌ای است که بیمار با انجی‌تیوب تغذیه می‌شود و بازگرداندن تدریجی و ایمن تغذیه دهانی. هرچه گفتاردرمانی زودتر شروع شود، احتمال ماندن بی‌دلیل لوله کمتر است. برای مثال در بیماران سکته مغزی، غربالگری بلع در همان روزهای اول بستری توصیه می‌شود.
۱. ارزیابی دقیق بلع
تصمیم‌گیری درباره انجی‌تیوب باید بر پایه ارزیابی باشد، نه حدس. ارزیابی گفتاردرمانگر معمولاً شامل این مراحل است:
- ارزیابی بالینی کنار تخت: بررسی ساختار و حرکت لب، زبان، فک و کام، عملکرد اعصاب جمجمه‌ای، کیفیت صدا، قدرت سرفه ارادی، مدیریت بزاق و در صورت امکان آزمون بلع با حجم‌ها و غلظت‌های مختلف.
- ارزیابی ابزاری: چون حدود یک‌سوم یا بیشتر آسپیراسیون‌ها خاموش و بدون سرفه هستند، ارزیابی کنار تخت به‌تنهایی کافی نیست. ویدئوفلوروسکوپی (VFSS) و آندوسکوپی فیبراپتیک بلع (FEES) نشان می‌دهند غذا دقیقاً کجا می‌رود. FEES را می‌توان در حالی که لوله در جای خود است و حتی کنار تخت بیمار انجام داد.
- مقیاس‌های استاندارد: استفاده از ابزارهایی مانند مقیاس نفوذ و آسپیراسیون (PAS) و مقیاس عملکرد دریافت دهانی (FOIS) کمک می‌کند پیشرفت بیمار به‌صورت عینی ثبت و پیگیری شود.
- ارزیابی دوره‌ای: وضعیت بلع ثابت نیست. ارزیابی مجدد در فواصل منظم مانع می‌شود لوله فقط به دلیل عادت یا فراموشی باقی بماند.
۲. درمان در دوره‌ای که لوله در جای خود است
یک باور نادرست رایج این است که تا زمان برداشتن لوله کاری برای بلع نمی‌توان کرد. در واقع این دوره مهم‌ترین فرصت برای جلوگیری از تحلیل عضلات بلع است:
- تمرین‌های تقویتی: تمرین‌های مقاومتی زبان و بلع
- تحریک حسی: تحریک حرارتی و لمسی دهانی و حلقی.
- آزمایش‌های درمانی دهانی: دادن مقادیر کم و کنترل‌شده از غذا یا مایع با غلظت مناسب، زیر نظر گفتاردرمانگر.
- روش‌های جبرانی
- تحریک الکتریکی عصبی عضلانی (NMES)
۳. برنامه‌ریزی برای برداشتن لوله
برداشتن انجی‌تیوب یک فرایند مرحله‌ای است که گفتاردرمانگر با پزشک، پرستار و متخصص تغذیه هماهنگ می‌کند:
- آزمایش‌های درمانی با حجم کم و غلظت ایمن
- شروع یک یا چند وعده دهانی در روز
- کاهش تدریجی تغذیه با لوله با نظر متخصص تغذیه
- برداشتن لوله وقتی بیمار به‌طور پایدار بخش عمده نیاز غذا و مایعات خود را از دهان دریافت می‌کند
- پایش وزن، آب‌رسانی بدن و نشانه‌های ریوی در هفته‌های بعد
۴. مشارکت در تصمیم برای تغذیه طولانی‌مدت
اگر ارزیابی‌ها نشان دهد بازگشت بلع در چند هفته آینده محتمل نیست، گفتاردرمانگر با ارائه پیش‌آگهی بلع به تیم کمک می‌کند تصمیم به‌موقع برای روش‌هایی مانند گاستروستومی (PEG) گرفته شود. این تصمیم از عوارض ماندن طولانی انجی‌تیوب جلوگیری می‌کند و با توجه به اینکه PEG از مسیر حلق عبور نمی‌کند، معمولاً شرایط بهتری برای ادامه تمرین‌های بلع فراهم می‌کند.
در بیماران پیشرونده یا در مراقبت‌های تسکینی، گفتاردرمانگر همراه بیمار و خانواده درباره «خوردن با پذیرش خطر» نیز گفت‌وگو می‌کند، یعنی ادامه تغذیه دهانی برای حفظ کیفیت زندگی با آگاهی کامل از خطرات آن.
۵. گفتاردرمانی در کودکان
در نوزادان و کودکان تغذیه‌شونده با لوله، هدف فقط ایمنی بلع نیست، بلکه رشد طبیعی مهارت خوردن هم هست. گفتاردرمانگر با مکیدن غیرتغذیه‌ای، تمرین‌های حسی و حرکتی دهان، حساسیت‌زدایی تدریجی و معرفی آرام طعم‌ها و بافت‌ها از ایجاد بیزاری از تغذیه دهانی جلوگیری می‌کند و والدین را در وعده‌های غذایی همراهی می‌کند.
۶. آموزش بیمار و خانواده
بخش مهمی از موفقیت درمان در خانه رقم می‌خورد. گفتاردرمانگر به خانواده آموزش می‌دهد:
- بیمار هنگام تغذیه و تا حداقل ۳۰ دقیقه بعد از آن در وضعیت نشسته یا نیمه‌نشسته باشد
- بهداشت دهان روزانه حتی در بیمارانی که چیزی از دهان نمی‌خورند انجام شود
- نشانه‌های هشدار مانند سرفه یا خفگی هنگام خوردن، صدای خیس یا قل‌قل‌دار، تب و افت وزن را بشناسند
- تمرین‌های تجویزشده را به‌طور منظم و درست انجام دهند
چه زمانی باید با تیم درمان صحبت کرد؟
اگر یکی از موارد زیر را در بیمار خود می‌بینید، بهتر است درباره ادامه انجی‌تیوب یا جایگزین‌های آن با پزشک و گفتاردرمانگر مشورت کنید:
- لوله بیش از چند هفته در جای خود مانده و ارزیابی مجدد بلع انجام نشده است
- خونریزی، زخم یا درد در بینی و حلق
- تب، سرفه هنگام تغذیه یا عفونت‌های تکراری ریه
- بیرون کشیدن مکرر لوله توسط بیمار
- بیمار علاقه یا توانایی بیشتری برای خوردن از راه دهان نشان می‌دهد
جمع‌بندی
انجی‌تیوب ابزاری ارزشمند برای تغذیه موقت است، اما جایگزین دائمی بلع نیست. هرچه لوله طولانی‌تر بماند، خطر عوارض جسمی و ضعیف شدن مهارت بلع بیشتر می‌شود. ارزیابی منظم بلع و شروع به‌موقع گفتاردرمانی کمک می‌کند بیمار زودتر و ایمن‌تر به خوردن از راه دهان برگردد.
این مقاله صرفاً جنبه آموزشی دارد و جایگزین مشاوره با پزشک یا گفتاردرمانگر نیست.
منابع
- Bischoff SC, Austin P, Boeykens K, et al. ESPEN guideline on home enteral nutrition. Clinical Nutrition. 2020;39(1):5-22. لینک
- Arvanitakis M, Gkolfakis P, Despott EJ, et al. Endoscopic management of enteral tubes in adult patients, Part 1: Definitions and indications. ESGE Guideline. Endoscopy. 2020;52(1):81-92. لینک
- Gomes CAR Jr, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database of Systematic Reviews. لینک
- Dziewas R, Warnecke T, Hamacher C, et al. Do nasogastric tubes worsen dysphagia in patients with acute stroke? BMC Neurology. 2008;8:28. لینک
- Wang ZY, Chen JM, Ni GX. Effect of an indwelling nasogastric tube on swallowing function in elderly post-stroke dysphagia patients with long-term nasal feeding. BMC Neurology. 2019. لینک
- Huggins PS, Tuomi SK, Young C. Effects of nasogastric tubes on the young, normal swallowing mechanism. Dysphagia. 1999;14:157-161. لینک
- Wang TG, Wu MC, Chang YC, et al. The effect of nasogastric tubes on swallowing function in persons with dysphagia following stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2006. لینک
- American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). Adult Dysphagia, Practice Portal. لینک
- ASHA. Alternative Nutrition and Hydration in Dysphagia Care. لینک
- International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI). لینک
این نوشته جایگزین ارزیابی فردی نیست.
رزرو نوبت